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河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）

時間：2022-10-09

河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）

第一章總則

第一條

為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進一步健全全民醫(yī)保體系，保障我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)【2016】3號）和《河南省人民政府辦公廳關于整倉城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政辦【2016】173號）規(guī)定，結倉我省實際，制定本辦法。

第二條

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：

(一) 籌資標準和保障水平與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應：

(二) 個人繳費和政府補貼相結合：

(三) 基金以收定支、收支平衡、略有結余；(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條

市、縣、鄉(xiāng)級政府負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算管理和財政專戶管理，衛(wèi)生計生部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務工作，公安部門負責參保人員戶籍認定，民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職貴，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）按照本辦法負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第四條

按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風險調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。統(tǒng)一標準即在省轄市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策，待遇水平，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。分縣運行即以市本級（含市轄區(qū)，下同）、所轄縣（市）為單位分別負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。風險調(diào)劑即轄市建立風險調(diào)劑金制度。風險調(diào)劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，規(guī)模保持在當年住院統(tǒng)籌基金總額的10％，用于市本級所轄縣（市）之間的基金風險調(diào)劑。鼓勵有條件的省轄市探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌模式。

第二章 覆蓋范圍

第五條

統(tǒng)一覆蓋范圍。在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：

(一)農(nóng)村居民：

(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：

(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學生（以下統(tǒng)稱大中專學生）：

(四)國家和我省規(guī)定的其他人員第三章資金籌集

第六條

統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個人繳費標準和財政補貼標準每年由省人力資源社會保障部門、財政部門確定。各省轄市可結合當?shù)貙嶋H，確定個人繳費標準和財政補貼標準，但不低于省人力資源社會保障部門、財政部門規(guī)定的最低標準。

第七條

鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對個人繳費給予扶持或資助。

第八條

城鄉(xiāng)居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學生）為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費。

第九條

最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法由各省轄市確定。

第十條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應按時足額繳納醫(yī)保費。

第十一條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章

保障待遇

第十二條

統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生有醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同)。

第十三條

普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度。各地可按照當?shù)厝司U費額的50％左右建立門診統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用（含一般診療費，下同）。門診統(tǒng)籌不設起付標準，報銷比例60％左右，年度內(nèi)累計報銷額度控制在當?shù)厝司U費額2倍左右。暫不具備建立門診統(tǒng)籌制度條件的，可仍采取家庭賬戶（個人賬戶）方式支付普通門診醫(yī)療費用。家庭賬戶（個人賬戶)計入額度參照門診統(tǒng)籌人均標準確定。家庭賬戶（個人賬戶）要逐步過渡到門診統(tǒng)籌。具體辦法由各省轄市制定。

第十四條

門診慢性病醫(yī)療待遇。各地要參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病（或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準，報銷比例不低于65％，實行定點治療，限額管理。具體辦法由各省轄市制定。

第十五條

重特大疾病治療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。要根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法由省人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

第十六條

住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付：起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例的指導意見如下：

14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上（含縣級）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。

確定住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。各省轄市可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平，對市級以下（含市級）醫(yī)院的起付標準和報銷比例適當調(diào)整。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，省人力資源社會保障部門會同有關部門實施制定調(diào)整起付標準、報銷比例和最高支付限額的指導意見。

第十七條

生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩不低于600元，剖宮產(chǎn)不低于1600元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結算，超過定額標準的按定額標準支付。

第十八條

新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

第十九條

參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付。具體辦法另行制定。

第五章保障范圍

第二十條

統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）?！叭齻€目錄”由省人力資源社會保障部門會同有關部門制定。參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第二十一條

下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

(一) 應當從工傷保險基金中支付的：

(二) 應當由第三人負擔的：

(三) 應當由公共衛(wèi)生負擔的：

(四) 在境外就醫(yī)的：

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后。有權向第三人追償。

第六章

醫(yī)療服務管理

第二十二條統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。各省轄市要明確定點醫(yī)療機構評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責與符合條件的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條

全面開展異地就醫(yī)即時結算。異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一確定，實行分級管理。建立異地就醫(yī)即時結算周轉(zhuǎn)金制度。省轄市醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金（即時結算預付資金)。

第二十四條

參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?/span>

支付的，定點醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構結算：應由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構結清。暫不具備即時結算條件的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷。建立定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算應支付的醫(yī)療費用時預留不超過5％的額度作為服務質(zhì)量保證金。服務質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機構年度考核結果予以返還。具體辦法由省轄市制定。

第二十五條

積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規(guī)定，結合醫(yī)?；痤A算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要在定點服務協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結算醫(yī)療費用。

第二十六條

積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上（含市級）醫(yī)療機構的，應辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應醫(yī)療機構級別報銷比例降低20個百分點。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法由省人力資源社會保障部門制定。推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉(zhuǎn)診。

第二十七條

探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

第二十八條

跨年度住院的參保居民，應在當年12月31日結清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用：未超過起付標準的上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

第七章

基金管理

第二十九條

統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財務制

度、會計制度和基金預決算管理制度。

第三十條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條

醫(yī)保經(jīng)辦機構要設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊?、支出戶，財政部門要設立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十二條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢磭液臀沂∫?guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計息。

第三十三條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出（含家庭賬戶、個人賬戶，下同)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。

第三十四條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條

強化基金管理，加強監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實施監(jiān)督。

第八章

信息系統(tǒng)

第三十六條

省人力資源社會保障部門要建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫(yī)療救助同步結算；建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺，實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算平臺有效對接。

第三十七條

各省轄市要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的要求，做好系統(tǒng)維護工作，實現(xiàn)市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構之間，醫(yī)保經(jīng)辦機構與各經(jīng)辦網(wǎng)點、定點醫(yī)療機構、金融機構和商業(yè)保險機構之間聯(lián)網(wǎng)對接，確保高效運行。

第三十八條

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經(jīng)辦業(yè)務。

第三十九條

建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。 

第四十條

人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結算。

第四十一條

各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和維護給予必要的經(jīng)費支持。

第九章

附則

第四十二條

省直轄縣（市）根據(jù)本辦法，比照省轄市有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條

本辦法由省人力資源社會保障廳負責解釋。

第四十四條

本辦法自2017年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關規(guī)定同時廢止。